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ご住所・電話番号の変更（ADSL設置場所変更用）


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ご住所・お電話番号変更届（ADSL設置場所変更用） 〜ADSL設置場所住所を変更される方〜

連絡先のみ変更する場合は、必ず「連絡先変更用」から手続きください。

ADSLコースの場合は、移転手数料等が別途必要となります。
「お引越ガイド」をご覧ください。

ご入力いただいた内容および個人情報は弊社「プライバシーポリシー」に基づき厳重に管理・取扱い、お問い合わせ内容の調査および回答のみに利用します。

■お名前・会員番号・ご連絡メールアドレス
会員番号
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お名前（漢字）
[必須]		 姓 　名 漢字で入力してください。
例）　阪神　太郎
お名前（フリガナ） 姓 　名 カタカナで入力してください。
例）　ハンシン　タロウ
ご利用コース
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ご連絡メールアドレス
[必須]		 半角英数字で入力してください。
■ご登録いただいている情報をご記入下さい
郵便番号
[必須]		 - 例）　553-0001
都道府県
[必須]		 　
住所（市・区）
[必須]		 　
住所（町名以降）
[必須]
丁目 番地 号 		　
ビル・アパート名
棟　部屋番号 		　
自宅電話番号
[必須]		 - - 半角数字で入力してください。
ファックス番号 - - 半角数字で入力してください。
緊急連絡先 - - 半角数字で入力してください。
■変更内容をご記入下さい(変更する項目のみご記入ください)
変更区分
[必須] 		ADSL設置場所のみ変更する。
連絡先とADSL設置場所、両方とも変更する。
郵便番号 - 例）　553-0001
都道府県 　
住所（市・区） 　
住所（町名以降）
丁目 番地 号 		　
ビル・アパート名
棟　部屋番号 		　
自宅電話番号 - - 半角数字で入力してください。
ファックス番号 - - 半角数字で入力してください。
緊急連絡先 - - 半角数字で入力してください。
■お引越し情報をご記入下さい
お引越し日
[必須]		 年 月 日 半角数字で入力してください。
ADSL回線電話番号
[必須]		 - - 半角数字で入力してください。
回線名義人（漢字）
[必須]		 姓 　名 漢字で入力してください。
例）　阪神　太郎
回線名義人（フリガナ）
[必須]		 姓 　名 カタカナで入力してください。
例）　ハンシン　タロウ
回線開通日
[必須]		 年 月 日 半角数字で入力してください。
NTT受付担当者名 　
　
 



 



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